Gerinnungsstörungen | Beiträge ab Seite 6

Kortikosteroide sind als Erstlinien-Therapeutika bei der ITP (Immunthrombozytopenie) nach wie vor unverzichtbar. Allerdings sprechen sich nationale und internationale Therapieleitlinien übereinstimmend dafür aus, Steroide nicht länger als 6 Wochen zu applizieren und frühzeitig auf TPO-RA (Thrombopoetinrezeptor-Agonisten) wie Romiplostim umzusteigen – was bei erwachsenen Patient:innen unmittelbar nach Versagen der Erstlinientherapie möglich ist (1-3). So können ITP-Erkrankte, deren Leidensdruck durch die Grunderkrankung ohnehin hoch ist, vor unnötigen kumulativen Steroid-Toxizitäten geschützt werden. Dass ITP-Patient:innen vom frühen Therapiewechsel profitieren, zeigen Erfahrungen aus der Versorgungsroutine, berichteten Expert:innen im Rahmen der 67. Jahrestagung der Gesellschaft für Thrombose- und Hämostaseforschung (GTH) Ende Februar 2023 in Frankfurt am Main.

Die Phase-III-Studie BENEGENE-2 untersucht die Gentherapie Fidanacogen Elaparvovec zur Behandlung erwachsener Männer mit mittelschwerer bis schwerer Hämophilie B. Die Studie erreichte ihren primären Endpunkt. Es konnte die Nicht-Unterlegenheit sowie die Überlegenheit hinsichtlich der jährlichen Blutungsrate (ABR) in Bezug auf alle Blutungen nach der Infusion von Fidanacogen Elaparvovec im Vergleich zur Prophylaxe mit Faktor IX (FIX) im Rahmen der Standardtherapie aus der Lead-In-Studie nachgewiesen werden.

Bei der Immunthrombozytopenie (ITP) handelt es sich um eine erworbene Thrombozytopenie aufgrund einer Autoimmunreaktion gegen Thrombozyten und Megakaryozyten. Die Diagnose ITP wird dann gestellt, wenn die Thrombozytenzahl wiederholt unter 100.000 Thrombozyten/µl liegt. Wie es nach der Diagnose ITP für die betroffenen Patient:innen weitergeht, erörterte Dr. Karolin Trautmann-Grill, Dresden, auf dem 2. Nationalen ITP-Patiententag, der am 10.09.2022 virtuell stattfand.

Nach einer Zulassungserweiterung kann der orale Thrombopoietin-Rezeptoragonist (TPO-RA) Eltrombopag bei Erwachsenen mit primärer ITP nun unmittelbar nach Steroidversagen eingesetzt werden. Was bedeutet das für die Praxis?

Neue Daten aus der klinischen Praxis von 2013 bis 2020 haben gezeigt, dass der orale Faktor-Xa-Inhibitor Rivaroxaban bei der Behandlung von krebsbedingten Thromboembolien (CAT) bei einer Gruppe von Patient:innen mit verschiedenen Krebsarten, die für die Verwendung direkter oraler Antikoagulanzien (DOAC) indiziert sind, eine vergleichbare Wirksamkeit und Sicherheit wie Apixaban aufweist. Thromboembolien sind die 2. häufigste Todesursache bei Krebspatient:innen, gleich nach der Krebserkrankung selbst. Die Daten wurden auf der 64. Jahrestagung und Ausstellung der American Society of Hematology (ASH) in New Orleans, Louisiana, vorgestellt.

Hämophilie ist erblich. Insbesondere schwere Formen der Gerinnungsstörung lösen Blutungen in den Gelenken aus, die zu Entzündungen und Gelenkzerstörung führen, auch schon bei Kindern und Jugendlichen. Um dies zu verhindern, rät der Berufsverband Deutscher Nuklearmediziner e.V. (BDN) zu einer frühzeitigen Radiosynoviorthese (RSO). Voraussetzung für die Therapie ist der Nachweis einer Entzündung der Gelenkinnenhaut durch Kernspintomographie oder Ultraschall oder beides. Hämophiliebehandelnde und Betroffene können sich an das RSO(Radiosynoviorthese)-Exzellenznetz e.V. wenden.

Auf dem 2. Nationalen ITP-Patiententag, der am 10. September 2022 virtuell stattfand, beleuchtete Prof. Dr. Axel Matzdorff, Asklepios Klinikum Uckermark, Schwedt, verschiedene Aspekte zur Immunthrombozytopenie (ITP), wie die multiresistente ITP, neue Wirkstoffe, Impfungen und Fatigue.

Die FVIII-Substitution bei der Hämophilie A ist mit einer Reihe von Problemen assoziiert. Da stellt die Entwicklung einer Gentherapie, wie sie jetzt mit Valoctogogen roxaparvovec erstmals zugelassen wurde, einen großen Fortschritt dar.

In einer Primäranalyse der laufenden Phase-II-Studie TAPER*, die auf der Jahrestagung der European Hematology Association (EHA) 2022 präsentiert wurde, erreichte der Thrombopoetin-Rezeptor-Agonist (TPO-RA) Eltrombopag bei einem relevanten Anteil von Patient:innen mit Immunthrombozytopenie (ITP) ein anhaltendes Ansprechen nach Absetzen (1, 2).

Wie lassen sich die bei Hämophilie häufigen Gelenkblutungen diagnostizieren? Welche Therapie eignet sich für Betroffene mit kardiovaskulären Risikofaktoren und was ist bei Operationen zu beachten? Evidenzbasierte Antworten auf diese und andere Fragen erhielten Interessierte auf einem Symposium im Rahmen des Kongresses der International Society on Thrombosis and Haemostasis (ISTH).

Das Risiko tumorassoziierter Thromboembolien (CAT – cancer associated thrombosis) hat in den vergangenen 2 Jahrzehnten zugenommen. Die Ursachen für diese Entwicklung liegen nach Auffassung von Expert:innen unter anderem in alters- und lebensstilbedingten Komorbiditäten, in den deutlich verlängerten Überlebenszeiten mit Krebserkrankung, aber auch in prothrombogenen Effekten von Chemo- und modernen Antitumortherapien.

Aktuell befinden sich 3 neue Ansätze für Non-Faktor-Therapien zur Behandlung der Hämophilie in der Entwicklung: Anstatt wie bislang mit den Faktor XIII- und IX-Präparaten prokoagulatorische Gerinnungsproteine zu substituieren, hemmen sie mit unterschiedlichen Ansätzen verschiedene inhibitorische Gerinnungsproteine. Außerdem stehen sowohl für die Hämophilie A als auch für die Hämophilie B gentherapeutische Optionen in den Startlöchern.

Trotz verbesserter Faktorersatzpräparate gibt es in der Hämophilie-Therapie weiterhin viele „unmet needs“, sagte Prof. Wolfgang Miesbach, Frankfurt am Main. Das Therapiemanagement könnte sich aber durch die Gentherapie mittels Adeno-assoziierten Viruskonstrukten grundlegend verändern. Studienergebnisse (1, 2) zeigen, dass nach einmaliger Gabe die Faktorspiegel in therapeutische Bereiche ansteigen und die Prophylaxe beendet werden kann. Die erste Zulassung von Gentherapieprodukten in den USA und Europa wird dieses Jahr noch erwartet.

Nach seiner Markteinführung am 1. April 2021 ist der Thrombopoetin-Rezeptor-Agonist (TPO-RA) Avatrombopag nunmehr seit 1 Jahr für die Zweitlinientherapie der primären chronischen Immunthrombozytopenie (cITP) von erwachsenen Patient:innen in Deutschland verfügbar (1). Ein neuer Preis ab dem 1. April 2022 sorgt dafür, dass sich mit Avatrombopag gegenüber anderen zugelassenen TPO-RA künftig bis zu 20% Kosten einsparen lassen*. Avatrombopag zeichnet sich durch raschen Wirkeintritt und andauernde Wirksamkeit aus und weist ein gutes Sicherheitsprofil auf, ohne Hinweise für signifikante Hepatotoxizität. Es ist der erste orale TPO-RA ohne Nahrungsmitteleinschränkung und bietet somit eine patientenfreundliche Therapieoption bei cITP (1-3).

Niedrige Thrombozytenzahlen, Blutungszeichen und Fatigue sind die Leitsymptome der Immunthrombozytopenie (ITP) . Bedingt durch die Krankheitssymptomatik, aber auch durch das breitgefächerte Nebenwirkungsspektrum der in der Erstlinientherapie eingesetzten Kortikosteroide ist die Lebensqualität der Patient:innen häufig beeinträchtigt. „Diese vielfältigen Aspekte der ITP müssen wir auch bei der Therapieentscheidung berücksichtigen“, riet Dr. Thomas Stauch, Jena, im Rahmen des GTH-Kongresses.

Die Late-Breaking-Abstracts-Sitzung ist eine der 2 Plenarsitzungen mit Vorträgen zu den von der American Society of Hematology (ASH) als besonders wichtig erachteten Studien. Von 6 Präsentationen beschäftigten sich die 4 im Folgenden zusammengefassten Studien mit innovativen therapeutischen Strategien.

Der bispezifische monoklonale Antikörper Emicizumab überbrückt die aktivierten Faktoren IX und X und ersetzt die Funktion des fehlenden aktivierten FVIII bei Hämophilie A. Die HAVEN 6-Studie (NCT04158648) zielt darauf ab, Sicherheit, Wirksamkeit, Pharmakokinetik und -dynamik einer Prophylaxe mit Emicizumab bei Personen mit leichter oder mittelschwerer Hämophilie A ohne Faktor-VIII-Inhibitoren zu untersuchen. Auf dem diesjährigen ASH wurden Ergebnisse der Interimsanalyse präsentiert: Demnach weist Emicizumab ein günstiges Sicherheitsprofil auf und bietet eine wirksame Blutungsprophylaxe (1).

Der ITP-Patiententag bietet Patient:innen mit Immunthrombozytopenie (ITP), Expert:innen und Angehörigen eine Plattform für den Austausch zum Krankheitsbild ITP. Im Rahmen des 1. Nationalen ITP-Patiententags, der am 25. September 2021 virtuell stattfand und an dem etwa 180 Patient:innen und Angehörige teilnahmen, wurden verschiedene aktuelle Fragestellungen rund um das Thema ITP, wie die Lebensqualität und die Bedürfnisse aus Sicht der Patient:innen, diskutiert.

Wie problematisch die Antikoagulation bei Krebs sein kann, zeigte eine Studie von Pradoni et al. aus dem Jahr 2002 (1), in der Krebspatientinnen und -patienten unter Antikoagulation mit Vitamin-K-Antagonisten (VKA) ein etwa 3x so hohes Rezidivrisiko für VTE (venöse Thromboembolien) und eine doppelt so hohes  Blutungsrisiko hatten im Vergleich zu Patientinnen und Patienten ohne Krebs. In der CLOT-Studie (2) konnte mit dem NMH (niedermolekulares Heparin) Dalteparin die VTE-Rezidivrate im Vergleich zum VKA Warfarin um 52% signifikant gesenkt werden, ohne dabei das Blutungsrisiko zu erhöhen. Aufgrund dieser Ergebnisse und weiterer Studien wurden für die Therapie von tumorassoziierten VTE vorrangig NMH gegenüber VKA empfohlen.