Erstveröffentlichung der S3-Leitlinie

Diagnostik, Therapie und Nachsorge der thrombotisch thrombozytopenischen Purpura

Wencke Röhrenbeck M.A., apl. Prof. Dr. Susanne Unverzagt und Dr. med. Charis von Auer-Wegener

Aktualisiert am: 17.04.2026Erstveröffentlichung: 17.04.2026

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Die S3-TTP-Leitlinie wurde aufgrund der Seltenheit der Erkrankung und der häufig interdisziplinären Behandlung entwickelt, um eine möglichst einheitliche und wissenschaftlich fundierte Diagnostik sowie Therapie der thrombotisch thrombozytopenischen Purpura (TTP) zu gewährleisten [1]. Ziel der Leitlinie (LL) ist es, evidenzbasierte Handlungsempfehlungen bereitzustellen, die eine schnelle und koordinierte Notfallversorgung, sowie eine gerechte, effiziente und kostengünstige Nutzung aller Behandlungsoptionen und eine einheitliche Nachsorge ermöglichen. Dazu sollen praktische Empfehlungen, einschließlich Tabellen und Flussschemata, die flächendeckende Anwendbarkeit und Akzeptanz fördern. Weitere Materialien wie Lang- und Kurzversionen, eine Kurzinformation für Fachpersonal, eine Übersicht über Kompetenzzentren und Speziallabore in Deutschland, ein Report sowie Patientenversionen sind ebenfalls im AWMF-Portal unter „AWMF Leitlinienregister“ zu finden. Ein Amendment der LL ist zeitnah geplant. Der vorliegende Artikel soll die zentralen Aussagen und Empfehlungen kurz zusammenzufassen.

Methodik

Die Entwicklung der S3-TTP-LL wurde aus Mitteln des Innovationsfonds beim Gemeinsamen Bundesausschuss zur Versorgungsforschung gefördert. Federführende Fachgesellschaft der LL ist die Gesellschaft für Thrombose und Hämostaseforschung (GTH) e.V. Weitere 16 Fachgesellschaften waren an der Erstellung beteiligt. Die Leitliniengruppe (LG) wurde durch Patientenvertretende aus der Facebook-Gruppe „TTP Survivors Germany“ und der Selbsthilfegruppe „TTP-Forum“ unterstützt. Die LL soll für die Behandlung von erwachsenen Patient:innen, Kindern und Jugendlichen mit TTP im ambulanten, stationären und teilstationären Bereich in der Prävention, Früherkennung, Diagnostik, Therapie und Rehabilitation gelten. Sie richtet sich damit an alle in der primärärztlichen und spezialisierten Versorgung tätigen Ärzt:innen im ambulanten und stationären Bereich, die mit der Diagnostik und Therapie von Patient:innen mit TTP konfrontiert sind. Die TTP-LL kann zudem von TTP-Patient:innen als auch dem Sozialmedizinischen Dienst zur Orientierung genutzt werden. Die LG legte 38 Schlüsselfragen für die Literaturrecherche fest. Die LL beinhaltet 76 Empfehlungen und 9 Statements.

Die AWMF-Vorgaben der Leitlinienentwicklung wurden durch AWMF-Beratung und professionelle epidemiologische Expertise umgesetzt. Das Vorgehen orientiert sich am aktuellen AWMF-Regelwerk (http://www.awmf.org/leitlinien) für S3-Leitlinien. Die Formulierung der Empfehlungen erfolgte in 3 Kategorien: Grad A (starke Empfehlung, soll/soll nicht), Grad B (schwache Empfehlung, sollte/sollte nicht) und Grad 0 (offene Empfehlung, kann/kann verzichtet werden). Das Vertrauen in die Ergebnisse wurde gemäß dem GRADE-System (Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation) [2] in die Kategorien hoch, moderat, niedrig oder sehr niedrig eingeordnet. Empfehlungen, für die keine geeigneten Studien vorlagen, wurden im Konsens der Expert:innen formuliert.

Potenzielle Interessenkonflikte der LG wurden mehrfach überprüft. In der Bewertung der Interessenerklärungen wurden keine als hoch bewerteten Interessenkonflikte festgestellt.

Epidemiologie der TTP

Die TTP ist eine seltene lebensbedrohliche Erkrankung, die schubartig verläuft. Die jährliche Inzidenz wird mit etwa 2-11 Fällen pro Million Einwohner:innen angegeben [3].Sie wurde erstmals 1924 von Eli Moschcowitz beschrieben. Es handelt sich um eine thrombotische Mikroangiopathie (TMA), die durch den Mangel des Enzyms ADAMTS13 (A disintegrin and metalloprotease with thrombospondin- type 1 motif, member13) entsteht. Dieser kann durch Autoantikörper gegen ADAMTS13 (iTTP) oder durch Mutationen im ADAMTS13-Gen (cTTP) verursacht werden. Dadurch kommt es zur Bildung von Blutgerinnseln im Bereich der kleinsten Gefäße und zu einer mechanischen Zerstörung der Erythrozyten mit Sauerstoffmangel in lebenswichtigen Organen [4]. Ohne schnellstmögliche Diagnose und Therapie der Erkrankung versterben die Betroffenen innerhalb von wenigen Tagen an einem Multiorganversagen. Durch die aktuell zur Verfügung stehenden Diagnose- und Therapiemöglichkeiten besteht eine Überlebenschance von über 90% [5].

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Diagnostik von Gerinnungsstörungen in der Praxis

Gerinnungsstörungen bedingen entweder eine Blutungs- oder eine Thromboseneigung. So lassen sich Störungen der Blutstillung (Hämostase), die mit einer hämorrhagischen Diathese einhergehen, von den Thrombophilien unterscheiden. Hämostasestörungen können angeboren oder erworben sein und vorrangig die primäre oder sekundäre Hämostase betreffen. Als primäre Hämostase wird die erste Abdichtung einer Gefäßwandverletzung durch einen weißen Plättchenthrombus bezeichnet. Neben Thrombozyten spielt der Von-Willebrand-Faktor in diesem Prozess eine zentrale Rolle. Die sekundäre Hämostase beschreibt die nachfolgende Ausbildung eines Fibringerinnsels, das den fragilen Plättchenthrombus durchsetzt und netzartig Erythrozyten einfängt. Es entsteht ein roter Fibrinthrombus. Hämorrhagische Diathesen können auch durch eine gesteigerte Fibrinolyse bedingt sein. Zudem sind verschiedene Gefäßerkrankungen (Vaskulopathien) für eine Blutungsneigung verantwortlich. Der Fokus dieser Übersichtsarbeit liegt auf der diagnostischen Abklärung von Störungen der primären oder sekundären Hämostase.

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Ätiologie der TTP

tFür die Entstehung der TTP sind inzwischen zahlreiche potenzielle Risikigueofaktoren beschrieben worden. Dabei wird zwischen angeborenen Prädispositionen und erworbenen auslösenden Faktoren unterschieden. Zur hereditären Prädisposition zählen neben ethnischer Zugehörigkeit und Geschlecht insbesondere genetische Einflüsse. Zu den möglichen erworbenen Triggern gehören Autoimmunerkrankungen, Infektionen, Schwangerschaft, bestimmte Medikamente, maligne Erkrankungen sowie weitere auslösende Faktoren. Auf Grundlage der vorhandenen Evidenz zu diesen Risikofaktoren wurden entsprechende Empfehlungen für den Umgang damit entwickelt [1]. Bei Personen mit TTP sollte der Einsatz von Medikamenten, die potenziell mit dem Auftreten der Erkrankung in Verbindung stehen könnten, nur nach einer individuellen Nutzen-Risiko-Abwägung erfolgen. So ist z.B. die Einnahme von oralen Kontrazeptiva kritisch zu betrachten. Zudem sollten Patient:innen über das erhöhte Risiko eines Rezidivs bei Infektionen informiert werden, da das Auftreten einer TTP häufig mit Infektionen assoziiert ist. Von empfohlenen Indikationsimpfungen wurde nicht grundsätzlich abgeraten. Idealerweise sollten Impfungen nur erfolgen, wenn ADAMTS13 im Normbereich liegt. Zu einer ausgewogenen Ernährung, die den gültigen Empfehlungen der entsprechenden Fachgesellschaften entspricht, sowie zu einem gesunden Lebensstil sollte TTP-Patient:innen ebenfalls geraten werden. Ein erhöhtes Risiko für einen TTP-Schub besteht bei Frauen in der Schwangerschaft [1].

Diagnostik der TTP

Die Verdachtsdiagnose einer akuten TTP-Episode wird in der Regel zunächst in einer Arztpraxis oder der Notaufnahme eines Krankenhauses gestellt. Für die Behandlung und Nachsorge von Patient:innen mit TTP ist neben klinischer Expertise auch eine umfangreiche medizinische Infrastruktur notwendig, wie etwa eine Intensivstation und die Möglichkeit zur Plasma-Austauschbehandlung. Aus diesem Grund erfolgt die Therapie in der Regel in größeren Krankenhäusern, die über Erfahrung in der Behandlung von TMAs verfügen. Die Verdachtsdiagnose sollte bereits in der Arztpraxis oder Notaufnahme gestellt werden können, was mit einer einfachen Routine-Diagnostik, bestehend aus einem kleinen Blutbild und der Bestimmung der LDH möglich ist (Abb. 1).

Um den dringenden Verdacht der TTP zu bestätigen, ist die ADAMTS13-Diagnostik von besonders zentraler Bedeutung (Tab. 1). Die ADAMTS13-Aktivität soll hierzu aus einer vor dem ersten Plasma-Austausch bzw. der ersten Gabe von Blutprodukten gewonnenen Citrat-Blutprobe gemessen werden. Um die Diagnostik zu beschleunigen, ist es notwendig, das Citratblut sofort in ein Labor zu senden, das die Aktivitätsmessung der ADAMTS13-Protease durchführen kann. Das Ergebnis dieser Messung sollte innerhalb von 72 Stunden vorliegen, um die Effektivität und den frühzeitigen Beginn einer spezifischen TTP-Therapie in der klinischen Praxis zu optimieren. Besonders ist hierbei, dass die Therapieeinleitung bereits vor Erhalt des Ergebnisses aus der Blutentnahme erfolgen muss. Somit wird sichergestellt, dass die hochspezielle und aufwendige Diagnostik erfolgt und gleichzeitig nicht zu einer Therapieverzögerung führt.

Die entsprechende Auflistung der Speziallabore ist der LL zu entnehmen. Vor der Einsendung von Material an diese Labore sollte Kontakt aufgenommen werden, um die Anforderungsmodalitäten konkret abzustimmen [1].

Nach erfolgreicher Diagnosestellung erfolgt die weitere Diagnostik zur Beurteilung, ob eine iTTP oder cTTP vorliegt (Abb. 2), sowie der Organbeteiligung und zur Festlegung der Betreuungsintensität (Intensiv-/Normalstation).

Die korrekte Zuordnung typischer klinischer, labormedizinischer und bildgebender Befunde zur Verdachtsdiagnose TTP ist besonders im Notfallkontext von Bedeutung. Jedoch kann diese Zuordnung auch bei hausärztlicher Vorstellung oder bei Konsultation der Gynäkologie oder Neurologie erforderlich sein, um Verzögerungen in der Behandlung zu vermeiden. Dies schließt unter anderem Schwangerschaftstests sowie die Differenzialdiagnose von Präeklampsie, Eklampsie oder dem HELLP-Syndrom ein. Daher muss die initiale Labordiagnostik bei Verdachtsdiagnose einer TTP auch in der Hausarztpraxis, im hausärztlichen Notdienst oder in der Notaufnahme des zuständigen Krankenhauses durchgeführt werden.

Die Verdachtsdiagnose TTP sollte bei einer Thrombozytopenie in Kombination mit einer hämolytischen Anämie in Erwägung gezogen werden. In diesem Fall sollte der PLASMIC-Score erhoben werden, um die Wahrscheinlichkeit einer stark erniedrigten ADAMTS13-Aktivität (< 10%) abzuschätzen, noch bevor das Ergebnis der ADAMTS13-Analyse vorliegt. Sollte eine ADAMTS13-Aktivität von < 10% ohne nachweisbare ADAMTS13-Antikörper vorliegen oder entsprechende Auffälligkeiten in der Familienanamnese festgestellt werden, muss an eine cTTP gedacht werden [1].

Therapie der TTP

Aktuell werden 3 Therapieprinzipien unterschieden: ADAMTS13-Substitution, Anti-VWF-Therapie und Immunsuppression. Die Behandlung einer iTTP weicht dabei in wesentlichen Aspekten von der Therapie einer cTTP ab. Aus diesem Grund werden die Grundlagen der verschiedenen Behandlungsoptionen getrennt dargestellt (Tab. 2).

Für die Plasmatherapie in der iTTP sollten Fresh frozen Plasma (FFP) von Einzelspenden verwendet werden, wobei ein Plasma-Austausch (PEX) der alleinigen Gabe von FFP vorzuziehen ist. Zudem sollen Kortikosteroide und gegebenenfalls Rituximab verabreicht werden. Im Falle einer Erstdiagnose mit hoher Prätestwahrscheinlichkeit oder eines Rezidivs einer akuten iTTP sollte Caplacizumab eingesetzt werden, sofern keine Kontraindikationen vorliegen. Wenn ein PEX zeitnah nicht möglich ist, sollte die Patientin oder der Patient schnellstmöglich in ein entsprechendes Zentrum verlegt werden. Der tägliche PEX sollte so lange fortgeführt werden, bis eine klinische Remission (Tab. 3) erreicht ist.

Eine von der Standardtherapie abweichende Behandlung der akuten iTTP sollte nur in Expertenzentren durchgeführt werden. Bei einem refraktären Verlauf (Tab. 3) der iTTP können Rituximab und/oder Caplacizumab eingesetzt werden, sofern diese noch nicht angewendet wurden und keine spezifischen Kontraindikationen bestehen. Ein TTP-Schub gilt bislang dann als refraktär (IWG 2017), wenn nach 5 PEX-Behandlungen mit Kortikosteroiden kein Thrombozytenanstieg und LDH-Abfall zu verzeichnen war [6].Für weitere Therapieoptionen muss die Verwendung dieser Definition noch validiert werden [1].Thrombozytenkonzentrate sollten nur bei lebensbedrohlichen Blutungen verabreicht werden.

Im Fall eines akuten Schubes einer cTTP kann entweder eine Plasmatherapie (auf Basis jahrelanger Erfahrung) oder die Gabe von rADAMTS13 (niedriger Evidenzgrad) erfolgen. Eine Verzögerung der Therapie, etwa durch den Mangel lokaler Verfügbarkeit, sollte vermieden werden. Patient:innen mit cTTP in Remission sollten regelmäßig Plasmainfusionen erhalten. Alternativ kann rADAMTS13 zur Prophylaxe der cTTP verabreicht werden.

Eine schematische Darstellung des diagnostischen und therapeutischen Vorgehens ist in Abbildung 3 dargestellt. Besondere Beachtung verlangt hierbei der pink gerahmte Bereich der akuten Lebensgefahr.

Frauen haben während der Schwangerschaft ein erhöhtes Risiko, an TTP zu erkranken. Frauen mit einer TTP in der Vorgeschichte tragen ein höheres Risiko für ein Rezidiv in dieser Zeit. Alle Frauen, bei denen während der Schwangerschaft oder der Postpartalzeit eine Erstdiagnose der TTP gestellt wird, sollten auf eine mögliche hereditäre TTP hin untersucht werden. Da die Einnahme oraler Kontrazeptiva potenziell mit dem Auftreten einer TTP assoziiert ist, könnte sie einen möglichen Trigger für ein TTP-Rezidiv darstellen. Schwangere TTP-Patientinnen sollten während der gesamten Schwangerschaft engmaschig von spezialisierten Fachärzt:innen (Hämatologie/Nephrologie) sowie Geburtsmediziner:innen mit Erfahrung in der Behandlung von TTP betreut werden [1].

Nachsorge der TTP

Ein erhöhtes Risiko für ein Rezidiv besteht bei Patient:innen mit einer klinischen Remission (Tab. 3) der iTTP, wenn die ADAMTS13-Aktivität auf ≤ 20% sinkt. Patient:innen sollten hinsichtlich möglicher Triggerfaktoren beraten werden. Bei iTTP in klinischer Remission, jedoch ohne partielle oder vollständige ADAMTS13-Remission (Tab. 3), sollte die Anwendung von Rituximab zur Prophylaxe in Erwägung gezogen werden. Im Rahmen der TTP-Nachsorge sollte die ADAMTS13-Aktivität mindestens alle 3-6 Monate kontrolliert werden. Zu den häufigen Spätfolgen zählen kognitive Einschränkungen, depressive Störungen, Angststörungen, Fatigue und posttraumatische Belastungsstörungen. Unabhängig davon, ob eine psychische Störung vorliegt, sollte allen Patient:innen eine bedarfsgerechte psychologische Mitbetreuung zur Krankheitsverarbeitung angeboten werden. Zudem sollte allen Betroffenen die Unterstützung durch Selbsthilfegruppen empfohlen werden [1].

Ausblick

Es besteht weiterer Forschungsbedarf hinsichtlich prognostischer Biomarker für die iTTP, um das Patientenmanagement zu verbessern [7].Obwohl einige Biomarker vielversprechende prognostische Hinweise liefern, ist der prädiktive Wert vieler dieser Marker noch nicht bestätigt. Zudem sind die meisten dieser Parameter im klinischen Alltag derzeit nicht zeitnah verfügbar. Unklar bleibt auch, welche Faktoren die Entstehung von Langzeitschäden beeinflussen und somit zur Prognoseeinschätzung herangezogen werden könnten [8-19].Eine offene Frage ist auch, ob neue Therapiestrategien (wie Caplacizumab als Erstlinientherapie, Rituximab in Erstlinien- und Erhaltungstherapie, rADAMTS13 oder der Verzicht auf therapeutischen Plasma-Austausch) Langzeitschäden wirkungsvoller als die frühere Standardtherapie vermeiden können. Der Stellenwert der Modifikation von Risikofaktoren wie Bluthochdruck, Adipositas, Hyperlipidämie, Diabetes mellitus, Autoimmunerkrankungen und Nikotinverzicht in der Nachsorge der TTP ist ebenfalls noch ungeklärt. Im internationalen cTTP-Register wurden Schlaganfälle bei nahezu allen Patient:innen ab dem 50. Lebensjahr dokumentiert [20].Ob eine intensivere Substitutionstherapie mit rADAMTS13 hier nachweisbare Verbesserungen bewirken kann, muss noch untersucht werden. In den folgenden Jahren wird die Implementierung der LL und die neu publizierte Evidenz geprüft und in die Aktualisierung der LL einfließen.

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Wencke Röhrenbeck M.A.

Projektkoordinatorin für die TTP-Leitlinie und das TTP-Register, Universitätsmedizin Mainz

wencke.roehrenbeck@unimedizin-mainz.de

apl. Prof. Dr. Susanne Unverzagt

Wissenschaftliche Mitarbeiterin, Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg

susanne.unverzagt@uk-halle.de

Collaborators: Charis von Auer, Larissa Schäffer, Martin Bommer, Ralph Wendt, Oliver Tiebel, Carsten Willam, Linus Völker, Christina Hart, Martina de Zwaan, Anja Gäckler, Tamam Bakchoul, Rupert Bauersachs, Lennart Beushausen, Paul Brinkkötter, Jens-Marcus Chemnitz, Dennis Eichenauer, Albrecht Günther, Sandra Habbig, Lena Heller, Veronika Jennissen, Achim Jörres, Charlotte L. Kaspar, Constanze J. Knahl, Paul N. Knöbl, Wolfgang Korte, Jürgen Koscielny, Johanna A. Kremer Hovinga, Susanne Könen,  Jan Menne, Wolfgang Miesbach, Dominik Müller, Alexander Paliege, Dominik Schneider, Sonja Schneppenheim, Adrian Schreiber, Lea Schwehn, Marco Steffan, Holger Stepan, Julia Weinmann-Menke, Marc Wolf, Fedai Özcan, Susanne Unverzagt, Monika Nothacker